Crea sito
L'IMPORTANZA DELLA CARTELLA CLINICA

da "Professione Veterinaria" di Maria Teresa Semeraro (n.4/2003)

Accade sempre più di frequente che i proprietari di animali da compagnia richedano al veterinario curante l'esibizione di cartelle cliniche attestanti le prestazioni effettuate sull'animale. Assai spesso inoltre, tale richiesta fa da corollario alla domanda di risarcimento danni per colpa professionale del veterinario che ha avuto in cura l'animale. Ritengo pertanto, rilevante affrontare l'argomento per fornire spunti ad una discussione, definendo innanzitutto, che cosa si debba intendere per "cartella clinica"

Una definizione di detta locuzione si rinviene anche nel D.P.C.M. 27 giugno 1986 "Atto d'indirizzo e coordinamento dell'attività amministrativa delle regioni in materia di requisiti delle case di cura private" ex. art.35 sub "cartelle cliniche" così dispone:

"In ogni casa di cura privata è prescritta per ogni ricoverato la cartella clinica da cui risultino le generalità , la anamnesi familiare e personale, l'esame obiettivo, gli esami di laboratorio e specialistici, le diagnosi e le terapie, gli esiti e i postumi. La cartella clinica firmata dal medico curante e sottoscritta dal medico responsabile dovrà portare un numero progressivo ed essere conservata a cura delle direzione sanitaria"

Come tutti sanno, ogni paziente ha diritto di entrare in possesso di una copia della propria cartella clinica e ciò sia se viene ricoverato in una clinica privata sia se viene ricoverato in un ospedale pubblico. A tale diritto del paziente corrisponde un preciso obbligo di tenuta della cartella clinica da parte della direzione sanitaria di strutture ospedaliere pubbliche o private.

La redazione della cartella clinica è un onere del sanitario, tenuto ad espletare la propria professione nel rispetto, tra gli altri, anche del principio di trasparenza degli atti medici. La mancata, non corretta, o fatto ancor più grave, l'inesatta compilazione della cartella clinica è censurabile anche in sede di richiesta giudiziaria di risarcimento del danno per colpa medica, promossa oltre che nei confronti del medico, anche nei confronti dell'ospedale o clinica privata.

La violazione, infatti, di tale obbligo è di per sé censurabile, segno di negligenza e in presenza di alcune circostanze quali la mancata compilazione è possibile che venga contestato il reato di "omissione di atti d'ufficio"

Con riferimento alla responsabilità del sanitario che nn ha correttamente compilato e/o compiutamente redatto la cartella clinica è , altresì possibile configurare la sussistenza dei reati privati epuniti sub titolo VII del codice penale "Dei delitti contro la fede pubblica" capo III " Della falsità in atti" art. da 476 a 493 bis c.p.

Tale quadro normativo, riferito alle cartelle cliniche, che qui si è sinteticamente richiamato riguarda diritti e obblighi dei sanitari e pazienti ricoverati in una struttura pubblica o privata non applicabile né vigente in ambito veterinario.

NON ESISTE INFATTI NESSUNA PREVISIONE DI LEGGE CHE OBBLIGHI SPECIFICATAMENTE IL VETERINARIO ANCHE SE RESPONSABILE DI UNA STRUTTURA OSPEDALIERAVETERINARIA SOPRATTUTTO SE PRIVATA A COMPILARE UNA CARTELLA CLINICA IN CUI RACCOGLIERE I DATI RELATIVI ALLE CARATTERISTICHE DI ETA' E RAZZA DELL'ANIMALE RICOVERATO, ALLE CURE E AGLI INTERVENTI CHIRURGICI EFFETTUATI, ALLA PROGNOSI E AGLI EVENTUALI CONTROLLI APPLICATI.

In assenza di tale obbligo, non è dunque censurabile in re ipsa la condotta del veterinario curante che ha omesso di redigere la cartella clinica attestante l'attività svolta a favore dell'animale ricoverato, anche se per un solo giorno presso l'ambulatorio veterinario, la clinica o l'ospedale di cui il sanitario è responsabile, o presso cui presta l'attività professionale.

Nel ribadire ciò, occorre però anche segnalare come possa risultare utile per il veterinario curante avere a disposizione un riscontro scritto delle prestazioni sanitarie effettuate sull'animale sottoposto alle sue cure, qualora vengano mosse contestazioni al suo operato.

Ritengo, infatti , che una puntuale, esatta e corretta compilazione di quello che potremmo chiamare un diario clinico, renda alquanto agevole anche in giudizio, la difesa del veterinario in merito all'attività da questi prestata e alla scelta terapeutica adottata in favore dell'animale.

Consiglio quindi ai veterinari e soprattutto a coloro che praticano interventi chirurgici e che gestiscono e operano in strutture ospedaliere o in cliniche dove gli animali vengono ricoverati di tenere un puntuale resoconto scritto:

a) delle diagnosi

b) delle terapie farmacologiche conl'indicazione dei responsabili delle loro somministrazioni

c) della prognosi

d) dei controlli ambulatoriali e/o domiciliari effettuati

e) della descrizione dell'intervento chirurgico eseguito con esatta indicazione della tecnica utilizzata e della entità e qualità degli anestetici utilizzati

f) di ogni altra e ulteriore notizia attestante la prestazione medico veterinaria secondo le regole della buona prassi veterinaria

(omissis)


CONSIDERAZIONI DI "Arca 2000"

Non pubblichiamo integralmente ma solo in parte l'articolo di Maria Teresa Semeraro legale di Bologna, poiché riteniamo che il suo contenuto sia nettamente a favore dei medici veterinari non sottolineando l'esigenza di un obbligo legale per gli stessi di compilare, conservare e rilasciare le cartelle cliniche, ma proponendo tale attività come "prassi consigliabile"

E' bene ricordare che ci deve essere un obbligo legale che deve garantire trasparenza e chiarezza in caso di danno o decesso dell'animale in cura, quando il corso degli eventi mette in luce comportamenti di negligenza e imperizia veterinaria.

Già nell’età paleolitica in alcune caverne della Spagna sono stati trovati in alcuni graffiti tracce emblematiche di riferimenti clinici, così nell’era delle Piramidi nel 3000-2000 a.C. ci fu chi si occupò di registrare le sua attività di medico e poi ai tempi di Ippocrate negli Asclepiei, templi ospedale, furono trovate colonne scolpite con nomi di pazienti e brevi storie delle loro affezioni e infine, nella Roma antica, Galeno fondò la sua scuola sulla casistica con pubblicazioni dei resoconti medici nei Romana Acta Diurna affissi nel foro.

La cartella clinica dunque non è un qualcosa di recente, ma ha una antica storia; tuttavia ancora oggi pecca di carenza normativa, pur avendo una grande rilevanza nell’ambito dell’attività medica umana svolta in ospedale. Nell'ambito della veterinaria invece non esiste alcun obbligo di cartella clinica, praticamente siamo ai primordi della storia, prima ancora del paleolitico!

Forse pochi sanno che paradossalmente le strutture come circhi e allevamenti sono più controllate sotto il profilo sanitario di quelle veterinarie private, visto che i titolari sono obbligati a tenere le cartelle cliniche degli animali e ad esibirle su richiesta delle autorità preposte.

per un maggior approfondimento invitiamo i lettori a scaricare la seguente disamina in pdf sulle cartelle cliniche e la loro compilazione.


back